各镇人民政府、街道办事处：

根据《关于实施精准扶贫和化解因病因灾致贫问题的工作意见》（海政发〔2016〕12号）精神，海宁市卫生和计划生育局、海宁市民政局、海宁市人力资源和社会保障局联合制定了《海宁市困难群众大病自费项目合理诊疗费用认定及报销救助实施细则》，现印发你们，请认真组织实施。

海宁市卫生和计划生育局      海宁市民政局

海宁市人力资源和社会保障局

2017年6月1日

海宁市困难群众大病自费项目

合理诊疗费用认定及报销救助实施细则

根据《关于实施精准扶贫和化解因病因灾致贫问题的工作意见》（海政发〔2016〕12号）的有关规定和要求，特制定本实施细则。

一、自费费用

根据定点医院结算发票及住院清单，自费费用为总费用减去列入统筹费用的余额。

二、自费费用认定原则

申请认定的合理诊疗费用以参保人员在定点医疗机构发生的费用为原则，且须符合国家、省物价收费规定：

1.植入性医疗器材应以国产器材使用为原则，有国产但使用进口的，则按相应国产器材价格认定计费；

2.药物使用以国产药物为原则，有国产药物但使用进口的，则按相应国产药物价格认定计费；

3.医疗项目以针对性治疗检查为原则，特需服务费、全身性、综合性保健性体检不列入认定范围。

4.按照《关于印发海宁市分级诊疗试点工作实施方案（试行）的通知》（海政办发[2015]36号）进行诊疗为原则。

5.按上下半年发生诊疗费分别认定。

三、操作流程

1.市民政局救助中心经初审后按病种分类整理后填写《大病自费项目合理诊疗认定资料移送表》（附件2）提交市卫计局。

2.市卫计局按照认定原则进行认定，对自费项目中不属诊疗范围的费用及不合理诊疗项目、费用予以剔除，最后确定合理费用，并出具《大病自费项目合理诊疗认定意见书》（一式四份），经认定人员签名、市卫计局盖章后，连同申请材料、《大病自费项目合理诊疗认定资料移送表》（附件2）一起移交市民政局救助中心。

3.市民政局救助中心根据市卫计局认定的结果，按照《海宁市城乡困难群众医疗救助办法（试行）》和《关于困难群众医疗救助具体问题的补充意见》等有关规定审核申请人是否符合叠加报销和医疗救助条件。

（1）符合条件的，将认定结果连同申请人银行帐户送交市社保中心，由市社保中心按各项合理自费叠加报销总额最高不超过其总医疗费用的20%的标准（超支部分不列入大病叠加报销范围）实施叠加报销；市救助中心、市慈善总会根据叠加报销后剩余部分按《关于实施精准扶贫和化解因病因灾致贫问题的工作意见》中明确的规定比例进行民政、慈善医疗救助。

（2）不符合条件的退还给申请人，并说明理由。

本通知自公布之日起施行，2017年第一、第二季度大病自费项目合理诊疗申请对象的叠加报销和救助也按本细则执行。

附件：1.困难群众自费合理诊疗费用救助申请审批表

2.大病自费项目合理诊疗认定资料移送表

3.大病自费项目合理诊疗认定意见书

附件1：

海宁市困难群众自费合理诊疗费用救助申请审批表

编号（20      年）         号

             镇（街道）         村（社区）       填报日期                   

注：1.困难类别栏填：①因病 ②因残 ③因灾 ④意外事故 ⑤无劳动力；

2.家庭类别栏填：①低保 ②低保边缘 ③特困职工 ④困难残疾人 ⑤重点优抚对象 ⑥三老人员 ⑦其他困难；

3.人员类别栏填：①在职职工 ②未就业人员 ③灵活就业人员 ④在校学生 ⑤学龄前儿童 ⑥三无五保 ⑦其他；

4.家庭成员栏：病人情况必须和其他家庭成员一样详细填写； 5、户籍性质栏填：①城镇 ②农村；

6.健康状况栏填：①健康 ②一般 ③长病号 ④残疾；         7、文化程度栏填：①小学 ②中学 ③大学 ④文盲；

8.政治面貌栏填：①群众 ②团员 ③党员 ④其他；           9、婚姻状况栏填：①已婚 ②未婚 ③离异 ④丧偶；

10.自理自费：指医疗保险机构审定不列入报销范围医疗费用，如丙类药等；

11.各类证明材料附表后：①医疗保险机构报销单原件（无报销单附原始凭证） ②相关低保、困难家庭证件复印件；

12.申请其他困难家庭医疗救助：①海宁市申请社会救助家庭授权查询委托书    ②出具由相关单位开具并盖章的务工（农）情况及经济收入情况证明   ③医疗救助书面申请和身份证复印件。

附件2

大病自费项目合理诊疗认定资料移送表